Достовірний факт

До шістдесятирічного віку більшість людей втрачають 50% своїх смакових рецепторів.

Лапароскопічна санація черевної порожнини при периртонітах апендикулярного походження

П. С. Русак

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, Житомирська обласна дитяча клінічна лікарня

Вступ. Дискусію в дитячій хірургічній практиці викликають питання щодо діагностики, методів лікування післяопераційного перитоніту у дітей та попередження ускладнень: абсцеси, інфільтрати, кишкова непрохідність, які спостерігаються у 67–93% випадків у дітей і, як наслідок , розвиток поліорганної недостатності з летальністю – 2,3–3,1%, а у дітей раннього віку: 33–89%. (1, 2, 3, 4, 6, 10). Питання релапаротомії в ранньому післяопераційному періоді та виконання програмованих релапаротомій з метою санації черевної порожнини актуальне у зв’язку з зменшенням летальності до 8–32% (3, 5, 7, 10). З впровадженням у практику лапароскопії з’явилась можливість виконувати діагностичні та профілактичні оперативні втручання, які є менш травматичними за відкриті операції (10).

Мета дослідження. Систематизувати підходи в проведенні програмованих санацій черевної порожнини з метою попередження ускладнень.

Матеріали та методи. На базі хірургічних відділень ЖОДКЛ в період з 2001 по 2016 рр. прооперовано 4318 дітей з приводу гострого апендициту. Із них 781 (18,9%) дитина прооперована з приводу деструктивних форм апендициту (перфорація, перитоніт, непрохідність, абсцеси та інфільтрати черевної порожнини).

В післяопераційному періоді лапароскопічну санацію черевної порожнини проведено у 94 випадках (12,05% у групі дітей з деструктивними формами апендициту), двічі санацію проведено в 45 випадках (5,8%). Причинами, які спонукали до втручання, встановлено: післяопераційний перитоніт – 26 випадків (3,3%); рання злукова кишкова непрохідність – 10 випадків (1,3%); абсцеси черевної порожнини – 34 (4,4%); інфільтрати – 12 (16,9%).

Діагностика післяопераційних ускладнень складалась із анамнезу (тривалість більше 48 годин відмічалась у 52% оперованих), операційно–клінічних даних: гнійний та гнійно– фібринозний перитоніт у 16,8% був причиною повторної санації, перитоніт та часткова кишкова непрохідність в 31,2% відсотка мали повторні санації черевної порожнини.

Беручи до уваги важливість оцінки можливих показів для санаційної лапароскопії під час першого оперативного втручання, потрібно підсумувати, що ключовими при прийнятті рішення про повторне оперативне втручання, були критерії, що оцінювались на 3–5 добу після апендектомії.

При оцінці стану дітей в ранньому післяопераційному періоді значущість підвищення температури тіла понад 38,0 градусів склала 70,6%, повна відсутність вираженої перистальтики або її часткова відсутність була показовою на 40,7% , різко виражені перитоніальні ознаки на 3–5 добу стали показом для санаційної лапароскопії у 93,9% дітей, лейкоцитоз понад 12 Г/л був показовим у 21,7%, УЗД дані вираженого перитоніту та парезу кишківника були показовими у 67,8%.

Проаналізувавши результати лікування гострого апендициту, післяопераційного перитоніту, абсцесів черевної порожнини як ускладнень гострого апендициту можна стверджувати: лапароскопічна санація черевної порожнини дозволила попередити ускладнення в ранньому та пізньому післяопераційному періодах у дітей, які первинно були прооперовані з приводу деструктивних форм апендициту. Патогістологічне та цитологічне дослідження очеревини та видалених під час втручання спайок дозволили стверджувати про формування адгезій уже на третю – п’яту добу після оперативного втручання.

Висновки.

Маючи досвід у проведенні санаційної лапароскопії при лікуванні післяопераційних перитонітів у хворих, оперованих з приводу ускладненого апендициту, ми оцінили показовість критеріїв, що використовувались для прийняття рішення про проведення лапароскопічної санації. Було виявлено відсутність жодного абсолютного критерію, що б являвся показом до лапароскопічної санації.

В той же час діти з ускладненими формами апендициту (перфорація апендиксу, перитоніт, абсцеси чи інфільтрати черевної порожнини) з тривалістю захворювання понад 48 годин до апендектомії, потребували санаційної лапароскопії у 52,0% випадків, що дозволяє виділити цю категорію хворих в окрему групу ризику по розвитку післяопераційного перитоніту ще до виконання втручання з приводу гострого апендициту.

При візуалізації під час першого оперативного втручання абсцесів чи інфільтратів у черевній порожнині лапароскопічну санацію було виконано 31,2% дітей, що повинно звертати на себе увагу практикуючих лікарів для вибору подальшої лікувальної тактики.

Вирішальними при прийнятті рішення про лапароскопічне санаційне втручання, безумовно, є критерії, що оцінюються на 3 – 5 добу після виконання апендектомії, а саме: перитонеальні симптоми, підвищення температури тіла, ультразвукова картина вираженого перитоніту та парезу кишківника, – з урахуванням анамнезу хвороби та інтраопераційної картини, отриманої під час апендектомії.

Вищенаведені критерії повинні бути оцінені комплексно, враховуючи загальний стан дитини та динаміку захворювання.