Достовірний факт

Людські зуби твердіше, чим мінерали, з яких складаються скелі.

Організація і тактика допомоги дітям з політравмою в багатопрофільному хірургічному відділенні ЦРЛ

В. М. Костюкевич, О. В. Токарчук, Ю. Г. Фічук, В. М. Коломийчук, В. Л. Зозуляк, В. В. Середюк

Коломийська дитяча центральна лікарня

Вступ: Поєднана травма у дітей залишається актуальною проблемою в ургентній хірургії, так як значна частина (понад 50%) травмованих госпіталізується в загальнохірургічний стаціонар. Причиною політравми переважно ( більш ніж 90%) є автодорожна травма та падіння з висоти. Клінічні прояви не завжди дозволяють встановити правильний діагноз та визначити єдино вірну тактику надання допомоги постраждалим в перші години. Відсутність конкретизованого алгоритму дій медперсоналу у кожному окремому випадку ускладнює своєчасну діагностику, обумовлює затягування доопераційного періоду, що в свою чергу впливає на вибір методу та результати лікування.

Мета. Визначити значимі організаційні аспекти хірургічної допомоги дітям з політравмою, обов’язковий об’єм діагностично – лікувальних заходів, а також розробити локальний протокол дій медперсоналу під час поступлення дітей з політравмою в ЦРЛ.

Обєкт і методи дослідження: Проведено ретроспективний аналіз 52 медичних карт стаціонарного хворого, які знаходились на лікуванні в ВАІТ та дитячому хірургічному відділенні Коломийської дитячої лікарні протягом 2001 – 2016 років. Вік дітей був від 9 міс. до 17років. З 52 дітей, яким був встановлений діагноз політравма, травматичний шок, – краніовертебральна травма діагностована в 3х дітей, краніоторакальна – 2, краніовісцеральна – 6, краніовісцероскелетна – 2, краніоскелетна – 17, торакоабдомінальна –3, скелетновісцеральна – 7, множинна скелетна – 12. Додатково у 3х дітей з відкритими переломами довгих трубчатих кісток були пошкоджені магістральні артерії.

Результати та їх обговорення: Можливість надавати кваліфіковану допомогу дітям з політравмою зумовила наявність в лікарні відділення дитячої анестезіології з ліжками інтенсивної терапії ( ВАІТ ) та багатопрофільного дитячого хірургічного відділення.

При пошкодженні 2х і більше сегментів скелета, або поєднанні скелетної травми з абдомінальною, торакальною чи краніальною травмою дитина госпіталізується в ВАІТ, де проводиться полісистемне клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження, визначення показників центральної та периферичної гемодинаміки, дихання, діурезу та інших видів обстеження. Для моніторингу за динамікою загального стану обов’язково використовуємо пульсоксиметрію, та ЕКГ. До обстеження, крім хірурга та анестезіолога, залучалися травматолог, нейрохірург, судинний хірург, офтальмолог, рентгенолог, лікар функціональної діагностики. Принциповим вважаємо, що при підозрі на пошкодження органів грудної або черевної порожнини головним диригентом мультидисциплінарної команди повинен бути дитячий хірург, який визначає ведуче і загрожуюче життю пошкодження, а також терміни та черговість інвазивних втручань.

При черепно–мозковій травмі обов’язковим інструментальним обстеженням є краніографія в двох проекціях, нейросонографія, дослідження очного дна, люмбальна пункція і спіральна комп’ютерна томографія. При травмах скелету – рентгенографія в палаті.

При пошкодженні грудної клітки – поліпозиційна рентгенографія органів грудної клітки, при наявності патологічного випоту в плевральній порожнині – діагностична пункція.

При підозрі на пошкодження органів живота – УЗД, рентгенографія живота в вертикальному положенні або латеропозиції на лівому боці.

 При недостатності отриманої інформації проводили лапароцентез пошуковим катетером.

В гострому періоді виконано 63 невідкладних хірургічних втручань, з них трепанацій черепа – 3, дренувань плевральної порожнини – 3, лапароцентезів – 3, лапаротомій – 5, ОМС – 22 ( з них АЗФ – 10), скелетних витягів – 8, ПХО – 16, операцій на магістральних артеріях – 3. Першочерговими вважали операції при пошкодженні органів черевної та грудної порожнини. При цьому перевагу віддавали органозберігаючим методикам при травмах живота та закритим дренуючим методам при травмах грудної клітки. Декомпресійні операції на черепі виконувалися при наростанні неврологічної симптоматики та чітких даних за внутрічерепну гематому нейрохірургічною бригадою санавіації у випадках нетраспортабельності потерпілих. В 3х дітей з пошкодженням магістральних артерій плеча (1) та стегна (2) із залученням судинних хірургів санавіації були виконані такі операції: аутовенозна пластика – 1, тромбінтімектомія – 1, ревізія судинного пучка – 1.

В лікуванні скелетної травми віддаємо перевагу хірургічній стабілізації переломів малоінвазивним методом – остеосинтезу стержневими апаратами зовнішньої фіксації (АЗФ), який можливий як при закритих, так і відкритих переломах. Після виведення з шоку накладаємо АЗФ, що значно полегшує дообстеження хворого, лікування супутніх ушкоджень та догляд на подальших етапах лікування. Значною перевагою монтажу АЗФ є можливість виконувати його одномоментно з оперативним втручанням на органах грудної та черевної порожнини, нейрохірургічних втручаннях. Скелетний витяг використовуємо як проміжний підготовчий етап перед оперативним лікуванням.

Результати лікування були такими: повне одужання – 45, вихід на інвалідність – 3 дітей з приводу залишкових явищ, 4 дітей померло. Причинами смерті були: набряк мозку – 2 дітей, розрив шийного відділу спинного мозку – 1, геморагічний шок і тромбоемболія мозкових судин – 1.

Висновки.

1.            Лікування політравми потребує комплексного підходу з участю мультидисциплінарної команди, з урахуванням важкості й домінантності пошкоджень, особливостей дитячого організму.

2.            Правильна організація хірургічної та анестезіологічної допомоги дітям з політравмою сприяє отриманню позитивних результатів.

3.            Використання малоінвазивних хірургічних методик в курації хворих з політравмою забезпечує максимально швидкий, мінімально травматичний ефект, що є найактуальнішим у дитини з політравмою.

4.            Порушення локальних протоколів, недостатній об’єм кваліфікованої медичної допомоги, неадекватність хірургічних втручань ( як за часом, так і за об’ємом ), неправильно організоване або не підготовлене транспортування призводить до сумних результатів лікування політравми.

5.            Багатопрофільне дитяче хірургічне відділення ЦРЛ за своїми можливостями відповідає потребі постраждалих дітей з політравмою в отриманні своєчасної кваліфікованої медичної допомоги.