Достовірний факт

У тілі дорослої людини є 206 костей, а в тілі дитини – 300 ( по міру росту деякі кістки зростаються).

Обгрунтування концепції «реанімаційної хірургії»

С. І. Панасенко

Українська медична стоматологічна академія, м. Полтава

Медична допомога постраждалим із політравмою (ПТР) – це складна і далеко не вирішена проблема. В останні два десятиліття в Україні була розроблена і успішно розвивалася оригінальна система лікування таких травм, яка основана на об’єктивній оцінці тяжкості травми (ТТ) та вірогідному прогнозуванні її клінічного перебігу. Не зважаючи на певний клінічний прогрес, летальність серед постраждалих із ПТР і «несприятливим» прогнозом перебігу травми сягає 75–96%. Саме тому мета даного дослідження полягала в обгрунтуванні концепції «реанімаційної хірургії», як провідного чинника підвищення виживаності цієї категорії пацієнтів.

Об’єктом дослідження був лікувальний процес, а метод дослідження полягав ретроспективному когортному клініко–еіпдеміологічному всебічному вивченні різних аспектів надання медичної допомоги пацієнтам із ПТР.

Результати і їх обговорення. Нами було опрацьовано 3098 медичних карток стаціонарних хворих, серед яких відповідно до мети дослідження було відібрано 2009 (64,9%) клінічних випадків поєднаної торакоабдомінальної травми (ПТАТ). Окремо вивчалися складові оперативного прийому на грудній клітці – 404 (29,1%) операції та животі – 306 (15,2%) операцій. Розподіл компонентів торакального і абдомінального оперативного прийому у групах пацієнтів із ПТАТ і ПТР мав повну узгодженість. Виявлені відмінності статистично не достовірні (р>0,05) при порівнянні торакального оперативного прийому і статистично достовірні (р<0,05) при порівнянні абдомінального оперативного прийому в групах пацієнтів із ПТАТ і вісцеральною ПТР. Таким чином, у загальному клінічному масиві система анатомо–функціонального прогнозування перебігу травми суттєво не впливала на визначення оперативної тактики у групі постраждалих із ПТР. Подібний підхід доцільний лише при відсутності ефективних і малотравматичних методів усунення шокогенних ушкоджень. Ми вважаємо, що першочерговій оперативній корекції повинні підлягати не домінуюча травма, а ті ушкодження і їх ускладнення, які становлять небезпеку для життя в даний момент. Тому окрім традиційної градації операцій на екстрені, термінові, відтерміновані і планові ми виділяємо «реанімаційні» операції. За своїм змістом «реанімаційні» операції, в контексті хірургічної тактики «damage control»(DC), відповідають переліку екстрених операцій, але можуть виконуватися поза межами операційної і обов’язково у скороченому об’ємі. Проведений ретроспективний аналіз великого клінічного масиву ПТАТ не виявив випадків наявності конкуруючих ушкоджень у таких постраждалих, що підтверджує нашу думку про недоцільність симультанних операцій при ПТР, які ми вважаємо предикторами несприятливих (летальних) наслідків. В реальних клінічних умовах першочерговість операції на тій чи іншій анатомо– функціональній ділянці (АФД) визначається не морфологічними, а функціональними критеріями значимості наявних ушкоджень для загрози життю пацієнта. На відміну від черевної порожнини, оперативний прийом в грудній клітці не може бути завершений торакостомією, тим паче із застосуванням тампонів, хоча реанімаційна пауза може тривати і кілька годин. Необхідність оперативного переходу на іншу АФД може виникнути в будь–який момент операції, головний критерій для прийняття такого рішення – відсутність позитивної «гемодинамічної відповіді» під час реанімаційної паузи після декомпресії перикарду або плевральної порожнини, тимчасової зупинки кровотечі. В подібній ситуації, оперативний прийом завершається в об’ємі DC (затискачі, тампони і т. п.), оперативний доступ не ушивається. Після виконання оперативного прийому в об’ємі DC в іншій АФД і повторній переоцінці гемодинамічного профілю пацієнта приймається рішення про остаточний об’єм оперативного прийому в тій чи іншій АФД. Зазначені принципи концепції «реанімаційної хірургії» реалізовані нами при лікуванні 25 постраждалих із украй тяжкою ПТАТ (в т. ч. травматичними розривами серця та аорти), що дозволило знизити летальність із 35,9% до 12,0% порівняно із конгруентною за ТТ групою порівняння. Висновки:

1.            Принциповий напрямок підвищення виживаності пацієнтів із ПТР полягає в розробці нових і удосконалення існуючих методів хірургічного лікування ПТР за канонами DC.

2.            Існує нагальна необхідність клінічної імплементації «реанімаційних операцій», які можуть виконуватися за межами операційної.