Достовірний факт

Сам мозок не відчуває болю

Технические аспекты селективного забора крови из устьев надпочечниковых вен

А. А. Никоненко, А. А. Подлужный, И. В. Зубрик, И. В. Русанов,

А. Л. Макаренков

Запорожский государственный медицинский университет,

Запорожская медицинская академия последипломного образования

Селективный забор крови из устьев надпочечниковых вен (СЗКНВ) – ключевое исследование для диагностики латерализации гиперсекреции альдостерона при первичном гиперальдостеронизме (ПГА). Несмотря на многолетнюю практику применения данного метода процедура до сих пор не стандартизована по протоколу ее выполнения и трактовке результатов.

Цель исследования: усовершенствовать методику СЗКНВ.

Материалы и методы: произведен анализ СЗКНВ у 49 пациентов с гормонально–активными аденомами и диффузно–узелковыми гиперплазиями надпочечников, которые находились на лечении с 2011 по 2018 г.г. Женщин 33 – (67,3%), мужчин – 16 (32,7%). Средний возраст – 48,7±8,4 лет. Всем пациентам для верификации топического диагноза и локализации центральных вен надпочечников выполнялась компьютерная томография (КТ) на аппарате Toshiba Asteion. Показаниями для СЗКНВ служили все случаи ПГА при отрицательном ночном дексаметазоновом тесте, а также наличие двухсторонних аденом и гиперплазий надпочечников с синдромом субклинической гиперкортизолемии. СЗКНВ проводили только в утренние часы (с 8 до 9 ч утра) с набором 3–х порций крови 5,0 мл из бедренной вены и центральных вен правого (ЦВПН) и левого надпочечника (ЦВЛН) с определением в них уровня кортизола и альдостерона. При невозможности катетеризации ЦВЛН порции крови набирали из левой почечной вены у 7 пациентов (14,2%).

Результаты и обсуждение: катетеризацию центральных вен в 100% случаев дополняли флебографией с целью выявления дополнительных венозных коллатералей. При их наличии особое значение имеет сравнение уровня кортизола в порции центральной вены с порцией в бедренной вене, так как повышение пропорции в сторону бедренной вены указывает на мультивенозный дренаж со стороны надпочечника, а полученные данные являются некорректными для расчетов. О латерализации гиперсекреции альдостерона при ПГА судили при альдостерон–кортизоловом соотношении с обеих сторон как 3:1, а в случаях субклинической гиперкортизолемии использовали абсолютные числа уровня кортизола в той же пропорции.

Считаем выполнение забора крови в указанные утренние часы особо необходимым, так как это совпадает с пиковым выбросом АКТГ, а потому не требует дополнительной стимуляции надпочечников его синтетическими аналогами. Поскольку удачная катетеризация ЦВПН – ключ к СЗКНВ, то венозный дренаж крови из надпочечников оценивали по данным КТ перед его выполнением для более точной постановки ангиокатетера. Для этого обязательно определяли скелетотопию ЦВПН по отношению к телам позвонков. При постановке катетера его располагали на несколько сантиметров краниальнее, так как при выполнении исследования пациенты задерживают дыхание на вдохе. Таким образом, катетеризацию ЦВПН производили преимущественно в боковой проекции и изредка дополняли правой скошенной (RAO45°). Катетеризацию же ЦВЛН производили в переднезадней проекции.

Справа венозная кровь дренировалась в 89,8% случаев через центральную вену в нижнюю полую вену по ее задней полуокружности, а в 10,2% случаев наблюдали дополнительные венозные ветки к правой почечной вене, нижней диафрагмальной вене и системе печеночных вен. ЦВЛН в 100% случаев впадала в левую почечную вену по ее верхнему краю, принимая ветвь от нижней диафрагмальной ветви перед впадением в 85,7% случаев. Выводы:

1.            СЗКНВ следует дополнять флебографией надпочечников для выявления дополнительного венозного сброса, что проявляется снижением уровня кортизола в центральной вене.

2.            КТ надпочечников с оценкой особенностей анатомии впадения центральных вен до выполнения СЗКНВ позволяет производить их суперселективную катетеризацию.