Достовірний факт

У собак нюх в 20 разів гостріше, чим у людини.

Індекс ішемії при холтерівське моніторування

Зміст
  • 1 холтерівське моніторування
  • 2 діагностичні критерії
  • 3 особливості інтерпретації
  • 3.1 аналіз змін зубця Т
  • 3.2 інтервал QT
  • 4 больовий синдром і зміни в кардіограмі
  • 5 німа ішемія
  • 6 ефективність методу
  • Стандартна електрокардіографія, зроблена в стані спокою, надає обмежені можливості для виявлення ішемічної хвороби серця. Відсутність відхилень від норми на електрокардіограмі спокою не є підставою для виключення діагнозу, так як більша частина порушень ритму або ішемії міокарда відбувається короткочасними епізодами - при попаданні в стресову ситуацію, під час фізичних навантажень і так далі. Більш ніж у половини хворих ішемією ЕКГ спокою нічим не відрізняється від кардіограми здорової людини.

    Холтерівське моніторування

    Більш показовою в порівнянні з ЕКГ спокою є реєстрація показників під час стенокардического епізоду. Зміна характерних показників в результаті нападу і після його купірування дозволяє підтвердити наявність скороминущої ішемії серця.

    Звичайно, проведення електрокардіографії в момент нападу ускладнюється низкою технічних труднощів. Тому при необхідності підтвердити діагноз ішемічної хвороби серця вдаються до навантажувальним тестів або 12-канальному холтерівського моніторування для пацієнтів, яким протипоказані тести з застосуванням фізичних навантажень.

    Добове моніторування ЕКГ по ХолтеруДобове моніторування ЕКГ по холтеру

    Суть холтерівського моніторування полягає в безперервного запису ЕКГ на карту пам'яті, що знаходиться в спеціальному приладі на тілі пацієнта. За допомогою спеціальної комп'ютерної програми запис обробляється на комп'ютері. Лікар функціональної діагностики вивчає результати і дає висновок про ішемічних зміни в міокарді.

    Тривала реєстрація ЕКГ дає можливість виловити больові і безсимптомні епізоди ішемічної хвороби, а також можливі збої серцевого ритму і провідності в обстановці, природною для пацієнта, чого практично неможливо досягти за допомогою інших досліджень.

    Застосування холтерівського моніторування представляє найбільшу цінність для дослідження безсимптомної форми ішемії. На даний момент тільки цей метод надає можливість оцінити, виявити ступінь тяжкості захворювання і проаналізувати зміни ЕКГ, що відбуваються в будь-який час доби поза стаціонарного спостереження.

    Показники добового моніторування враховуються при постановці діагнозу тільки в разі, якщо вони відповідають критеріям ішемічної хвороби.

    Діагностичні критерії

    Для оцінки стану пацієнта звертаються до стандартного критерію ішемічного події (формула 1х1х1). Для цього на графіку ЕКГ розглядають розбіжність сегмента ST з ізоелектричної лінією.

  • Горизонтальне або косонісходящее зміщення сегмента ST на 1 мм і більше.
  • Період зміни не менше 1 хвилини.
  • Проміжок між епізодами не менше 1 хвилини.
  • Сегмент ST - це фрагмент кривої ЕКГ, який відповідає періоду серцевого циклу, коли лівий і правий шлуночки охоплені збудженням. Починається в точці J (ST-з'єднання). За його положенню на графіку ЕКГ можна визначити насичуваності тканин серцевого м'яза киснем. В умовах достатнього харчування клітин сегмент ST збігається з ізоліній. За норму приймають і його легке відхилення від горизонтальної лінії. Виражений підйом або зниження сегмента вказує на патологічні процеси в міокарді - кисневе голодування тканин, ішемія. Зрушення сегмента ST нижче ізолінії при стабільній стенокардії - більш поширене явище, ніж його елевацією.

    Основні елементи ЕКГОсновні елементи ЕКГ

    Довжина відрізка ST на ЕКГ залежить від частоти серцевих скорочень. Чим швидше скорочується серцевий м'яз, тим коротше ця ділянка виглядає на кардіограмі.

    Індекс ішемії при холтерівське моніторування розраховується за формулою ST / ЧСС. Індекс ішемії міокарда при холтерівське моніторування норма: значення менш 1.4 мв / уд / хв. Критичним вважається падіння нижче 0.7.

    Особливості інтерпретації

    При проведенні диференціальної діагностики виникають деякі складнощі з інтерпретацією відхилень сегмента ST від нормального положення. Наприклад, зсув сегмента нижче ізолінії виявляється не тільки при ішемічній хворобі, але і при гіпертрофії шлуночків серця, електролітних порушеннях, вегетативних розладах, гормональному дисбалансі. Зміни на ЕКГ можуть викликатися патологічними змінами в серцево-судинній системі, включаючи артеріальну гіпертензію, брадикардію, кардиомиопатию.

    Клінічно значущу депресію фрагмента ST виявляють у половини досліджуваних без серцевої патології в анамнезі. На динаміку сегмента ST фактично здорової людини впливає велика кількість чинників. До найбільш значущих причин відносять: психоемоційний стан, тютюнопаління, зміна положення тіла, парасимпатикотонії.

    Сегмент ST на кардіограмі

    Впливати на рівень сегмента ST на схемі ЕКГ може прийом деяких лікарських препаратів: адреноблокаторв, антиаритмічнихпрепаратів, деяких цитостатиків, антидепресантів.

    Виявлено залежність появи епізодів ішемії від часу доби. Найчастіше напади реєструються в ранні ранкові години (4-6 ранку) і пізно ввечері (10-12 вечора). Відхилення сегмента ST пов'язані з циркадних ритмів - природними добовими коливаннями активності різних процесів всередині організму. Так, в денний час і вранці внаслідок природного підвищення симпатичного впливу на серце відрізок ST може зміщуватися вниз. Пізно ввечері і в нічний час реєструють елевацію сегмента.

    Аналіз змін зубця Т

    Зубець Т відображає цикл реполяризації (відновлення) шлуночків серця. Його аналіз як показник ішемічної хвороби не має такого великого ваги, як вивчення відрізка ST. Рубцеві коливання нерідко виникають в зв'язку з позиційними змінами серця. Протягом доби зубець Т може знижуватися, потовщуватись, трансформуватися в негативний. Більшість дослідників сходяться на думці, що зміни зубця не можна розглядати як прояв ішемічної хвороби.

    Зубець Т на кардіограмі

    Однак, деякі дослідники наполягають: якщо спостерігається інверсія або виникає величезний зубець тривалістю більше хвилини, можна припускати наявність ішемії тканин міокарда.

    Інтервал QT

    Інтервал QT (електрична систола шлуночків) відповідає циклу збудження всіх відділів шлуночків серця з їх подальшою реполяризацією. Є одним з найбільш значущих параметрів електрокардіограми.

    ІнтервалQT

    Так як при ішемічній хворобі знижується скорочувальна здатність серцевого м'яза, при діагностиці слід брати до уваги значення довжини інтервалу QT. Подовження даного відрізка на кардіограмі говорить про зниження швидкості проведення електричного імпульсу через предсердно-шлуночковий з'єднання. Відхилення від норми сегмента ST і зубця Т на кардіограмі вважають ознакою ішемічної хвороби, за умови збільшення інтервалу Q T більш ніж в 1,1 рази.

    Больовий синдром і зміни в кардіограмі

    Як правило, стенокардія передує змінам на графіку ЕКГ. Однак, не виключено збіг за часом больового синдрому з моментами змін на ЕКГ або появою болів в кінці епізоду відхилення фрагмента ST. Больові відчуття, як правило, проходять швидше, ніж зникає розбіжність відрізка ST з ізоліній. Але іноді трапляється і навпаки. В такому випадку виконана із запізненням, хоча і під час стенокардического епізоду, кардиография не дозволяє виявити збій в роботі міокарда.

    Німа ішемія

    При навантажувальних тестах у частині досліджуваних виявляють класичну ішемічну депресію сегмента ST при відсутності больового синдрому. Серед молодих пацієнтів більше половини всіх нападів протікає безсимптомно. У одній частині хворих спостерігається поєднання больовий і безбольової форм ішемії, а в іншої - все епізоди є німими. В результаті досліджень виявлено, що серед осіб з безсумнівними рубцеві зміни ЕКГ 25% хворих не знали про перенесений ними німому інфаркті.

    Безбольова ішемія проявляє себе при стандартних фізичних навантаженнях і не супроводжується значним зростанням частоти серцевих скорочень. З цієї причини припускають, що в основі ішемії при безбольової формі переважає не збільшення потреби тканин серця в кисні, а недостатнє їх постачання в результаті вазоспазма. Цим пояснюють, чому напади больовий ішемії відбуваються частіше при розумовому навантаженні, курінні та переохолодженні організму. Повного розуміння на даний час патогенезу німий ішемії немає.

    Безбольова ішемія міокарда виступає несприятливим прогностичним фактором, так як сприяє збільшенню коронарних ускладнень. При безсимптомній формі ішемії ризик інфаркту збільшується в 1,5 рази, раптової смерті зростає в 5-6 разів. Прогностичне значення безсимптомної ішемії настільки істотно, що рекомендується проведення тесту з фізичним навантаженням перед початком інтенсивних фізичних тренувань у чоловіків старше 45 років і у жінок у віці від 55 років і вище, незалежно від того, чи входять вони до групи ризику.

    Зміни на ЕКГ при ішемії міокарда

    Діагностичні критерії німий ішемії ті ж, що і при інших формах захворювання, тобто, представлені формулою 1x1x1. Однак, дослідники розходяться в думках щодо того, що приймати за початок і припинення ішемічного нападу на графіку ЕКГ. Багато визначають часовий проміжок нападу за загальним часу відхилення сегмента ST від рівня ізолінії. Хоча правильніше було б з методологічної точки зору приймати за початок і закінчення нападу відхилення депресії на рівень менше 1 мм від ізолінії.

    Ефективність методу

    Незважаючи на більш ніж 50 років історії застосування тривалої реєстрації ЕКГ в клінічних дослідженнях, надійність діагностики за допомогою такого методу все ще ставиться під сумнів.

    Слід зауважити, що на достовірність даних, отриманих при проведенні процедури, вагомо впливає дотримання вимог методології. При адекватному підборі пацієнтів, відповідними показниками для проведення тесту і кваліфікованому аналізі отриманих даних, даний спосіб діагностики виявляється досить інформативним. Звичайно, за результатами тільки добового моніторування діагноз ішемія не ставлять. Для підтвердження підозр на ішемічну хворобу аналізують клінічні дані і результати інших тестів, в першу чергу - навантажувальних проб.

    Перевага добового моніторування в тому, що його результати дозволяють оцінити ступінь пошкодження коронарного русла, визначити найбільш ймовірні патогенетичні механізми виявлених збоїв в роботі серця, доповнити результати інших тестів при складанні прогнозу. Динаміка даних ЕКГ при безсимптомній формі ішемічної хвороби допомагає відстежити ефективність лікування.