Достовірний факт

40% жителів європейських країн, США й Канади не в змозі самостійно розібратися в інструкціях до медичних препаратів.

Набута кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність є синдромом, який виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту та проявляється порушенням перистальтики та евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженої частини кишки.

Кишкова непрохідність спостерігається у 9 % усіх хворих з гострою патологією черевної порожнини. Серед всіх видів набутої кишкової непрохідності частіше інших у дітей зустрічається динамічна паретична непрохідність. Більше 80% набутої механічної кишкової непрохідності є гостра інвагінація кишечника. Захворювання може зустрічатись у будь якому віці. Хлопчики хворіють у два рази частіше ніж дівчата.

В останні роки не має тенденції до зменшення хворих з цією патологією. Частіше зустрічаються слідуючі види інвагінації:

  • тонко-тонко кишкова,
  • товсто-товсто кишкова,
  • ілеоцекальна форма (клубово-ободова, проста і складна, клубово-клапанно ободова і сліпо-ободова).

032915 2019 1 

Кишкова непрохідність – патологічний стан, пов'язаний з виникненням перешкоди в просуванні кишкового вмісту (при механічній непрохідності) чи в результаті порушення перистальтики (при функціональній непрохідності). Механічна непрохідність поділяється на природжену та набуту, по механізму виникнення на обтураційну, странгуляційну і змішану (інвагінація),а також заворіт, за рівнем виникнення на високу (рівень початкової третини порожньої кишки) і низьку. Висока непрохідність розвивається більш бурхливо, швидко приводить до водно-електролітного та гемодінамичного порушень. Низька непрохідність протікає більш повільно, ведучим синдромом є розвиток інтоксикації.

Набута кишкова непрохідність може зустрічатися в будь-якому віці. Найбільш характерна для дітей інвагінація кишечнику, спайкова кишкова непрохідність, динамічна непрохідність.

За станом прохідності кишкового вмісту: повна і часткова.

За клінічним перебігом: гостра і хронічна.

За причинним фактором: механічна і динамічна.

До механічної гострої кишкової непрохідності ( ГКН) відносять:

- странгуляційну ГКН (порушення кровопостачання, веностаз): защемлення, заворіт;

- обтураційну ГКН (пухлина, чужорідне тіло, клубок глистів, копростаз, стиснення зовні);

- змішану ГКН (інвагінація, злукова ГКН);

- вузлоутворення.

До динамічної ГКН:

- спастичну (неврогенна, істерична, отруєння окисом цинку, свинцю, миш'яку, нікотину, грибами);

- паралітичну (перитоніт, ушкодження спинного мозку, отруєння та ін.);

За рівнем непрохідності розрізняють високу ГКН (тонкокишкову) та низьку ГКН (тонко- та товстокишкову).

При гострій обтураційній кишковій непрохідності, починаючи від місця перешкоди проксимально кишечник роздувається переповнюється кишковим вмістом і газами. Стінка набрякає, потім стоншується, в ній виникають крововиливи, тромбози дрібних судин (вен), що призводить до некрозу.

Для странгуляційної ГКН характерним є швидке порушення кровообігу, лімфовідтоку і альтеративно-деструктивні процеси. Найбільш виражені зміни є в місцях стиснення (странгуляційних ліній). Макроскопічно уражена петля спочатку синювато-червона, а через 20-24 години стає чорною з наявними крововиливами та тромбованими венами. В місці странгуляційної лінії зміни проходять в п'ять стадій:

  • стиснення всіх країв з малокрів'ям;
  • розтиснення, некроз слизової, витончення підслизового шару та деформація м'язових волокон;
  • руйнування м'язових волокон;
  • передперфоративний стан серозної оболонки;
  • перфорація серозної оболонки.

Перерозтягнена привідна кишка стоншується, в ній наступає капілярний стаз, крововиливи, які уже через 20-24 години розповсюджуються від місця стиснення на 40-60 см. Деструктивні зміни відвідної петлі кишки нижче місця ураження простягаються до 8-10 см. Перерозтягнена кишка стає атонічною, легкопроникною для мікроорганізмів та їхніх токсинів. В черевній порожнині з'являється прозорий трансудат, в який поступово через кишкову стінку проникають форменні елементи та бактерії – трансудат стає мутним, темно-бурим з гнилісним запахом. Виникає перитоніт.

Основні патоморфологічні зміни при ГКН

  • Порушення пасажу кишкового вмісту → стаз → розширення кишки → розлад моторної функції → веностаз → парез;
  • Порушення шлунково-кишкової секреції в сторону її збільшення. В нормі (у дорослого) впродовж доби поступає 6-8 л травних соків: слини – 1500 мл; шлункового соку – 1500 мл; жовчі – 800-1000 мл; панкреатичного вмісту – 1000-1200; кишкового вмісту – 4000-5000 мл. Всього 6000-8000 мл, які в нормальних умовах повністю реабсорбуються.
  • Порушення всмоктування з кишечника (теорія Самаріна);
  • Втрати великої кількості води і електролітів як назовні (блювання), так і в просвіт кишечника "секвестрація в третьому просторі" та фільтрації в черевну порожнину. Гіповолемія, гіпокаліємія, гіпопротеінемія, дефіцит серотоніну. Слід відмітити, що добова втрата білка в грамах складає: при обтураційній непрохідності – 50-100 г, при завороті тонкої кишки – 100-170 г, при злуковій непрохідності - 100-150 г, при вузлоутворенні – 300 г;
  • Зниження ОЦК, пов'язане з втратою рідини → гемоконцентрація (зростання гематокриту) → гіповолемічний шок, з розвитком синдрому ДВЗ → виникнення шокової легені, печінкової і ниркової дисфункції, гіпоксії;
  • Інтоксикація організму в результаті всмоктування токсинів, мікробів та продуктів розпаду білків з кишечника та черевної порожнини.

     

    В клінічній картині механічної ГКН виділяють три періоди або стадії:

  • Початкова або "ілеусного крику" – від 2 до 12 годин. Розвивається внаслідок порушення пасажу по кишці, характеризується гіперперестальтикою, розтягненням кишки вище місця обтурації, переймоподібним болем, блюванням. Змертвіння наступає швидко.
  • Стадія гемодинамічних розладів – від 12 до 24 годин. Біль стає постійним, живіт здутий, асиметричний, є повна затримки відходження калових мас і газів. Перистальтика кишечника в'яла, з'являються гемодинамічні зміни, пов'язані з гіповолемією та централізацією кровообігу. Спостерігається спрага, сухість язика, зниження тургору шкіри, зниження тонусу очних яблук, зниження АТ, тахікардія, підвищення гематокриту, спадіння шийних вен, зменшення діурезу.
  • Стадія перитоніту і поліорганної дисфункції. Стан хворого вкрай тяжкий, обличчя Гіппократа, сухий язик, калове блювання, живіт здутий, перистальтика не вислуховується, висока температура тіла, частий пульс, АТ до 60-70 мм. рт. ст. Розвивається гіповолемічний шок, гіпокаліємія, ацидоз крові. Про гіпокаліємію свідчить м'язова гіпотонія, зниження рефлексів, загальна слабкість, апатія, зниження АТ, порушення серцевого ритму, систолічний шум на верхівці серця, парез кишечника. У тяжких випадках – параліч дихання, асистолія.

Основні клінічні ознаки ГКН:

- Нападоподібний біль. При странгуляційній ГКН – постійний біль, який підсилюється на висоті перистальтичного руху. При обтураційній ГКН – біль тільки на висоті перистальтики, в запущених випадках – постійний біль;

- блювання. При високій ГКН не приносить полегшення. При низькій ГКН – на початку захворювання відсутнє. В блювотних масах шлунковий вміст, потім жовч, в запущених випадках – темна рідина з запахом калу;

- затримка випорожнень і газів;

- загальний стан – у більшості випадків тяжкий;

- положення в ліжку на спині або на боці (рідко). Хворий неспокійний під час нападу болю, його обличчя виражає страждання;

- температура тіла спочатку нормальна, потім знижується. При наявності перитоніту температура зростає до 38-40оС;

- пульс спочатку без змін, потім частішає, слабкого наповнення і напруження;

- АТ знижується (результат гіповолемії та гіпокаліємії);

- язик спочатку вологий, вкритий сірим нальотом, потім сухий з брудним нальотом;

- живіт здутий, при вузлоутворенні – асиметричний;

- перистальтика спочатку підсилена і дзвінка, потім слабне і стихає (симптом "гробової тиші);

- симптом Валя – при огляді живота видно контури роздутої петлі, або пальпується балоноподібно роздута петля кишки;

- симптом Склярова – "шум плеску" при легкому струшуванні черевної стінки;

- симптом Ківуля – при перкусії з одночасною аускультацією живота відмічається високий тимпаніт з металевим відтінком над переповненою газами і роздутою петлею кишки;

- симптом Спасокукотського – при аускультації чути "шум падаючої краплі";

- симптом Шланге – підсилення перистальтики при легкому струшуванні чи пальпації передньої черевної стінки;

- симптом "гробової тиші" – не прослуховується перистальтика;

- симптом Лотейсена – при аускультації не прослуховується перистальтика і вислуховуються дихальні шуми та серцеві тони (ознака перитоніту);

- симптом Мондора – ригідність передньої черевної стінки, яка нагадує консистенцію роздутого м'яча (ознака перитоніту);

- симптом Дансе – асиметрія правої здухвинної ділянки при завороті сліпої кишки;

- симптом Байєра – асиметрія живота ("косий живіт") через шиноподібне роздуття сигмоподібної кишки;

- симптом Цеге-Мантейфеля – в пряму кишку вдається ввести (дорослому) тільки 300-500 мл води. Більший об'єм виливається повз наконечник клізми (ознака низької товстокишкової ГКН);

- симптом Грекова – атонія і зіяння ануса;

- симтом лікарів Обухівської лікарні – балоноподібне роздуття порожньої ампули прямої кишки;

- симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, кашльовий симптом (ознака перитоніту);

- огляд per rectum: каловий завал, пухлина, інвагінат, кров на рукавичці.

Для діагностики мають значення скарги, анамнез хвороби і життя, фізикальні методи обстеження, загальний аналіз крові (еритроцитоз, лейкоцитоз, зсув формули вліво, високий гемоглобін, гематокрит і ШОЕ), загальний аналіз сечі (олігурія → анурія, наявність білка, лейкоцитурія, циліндрурія), біохімічний аналіз крові (диспротеїнемія, зниження загального білка, зменшення вмісту СІ, К, Na, підвищення креатиніну, сечовини, азоту), оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (чаші Клойберга та симптом автомобільної шини).

Странгуляційна ГКН. До неї відносять: заворот, вузлоутворення та защемлення. Перекрут брижі по осі може бути на 180-360о і більше.

Заворот тонкої кишки– початок раптовий з сильного "роздираючого" болю в епігастрії або мезогастрії. Біль нападоподібний і нестерпний з іррадіацією в спину, поперек, грудну клітку, постійно підсилюється при диханні та рухах. Майже одночасно з'являється блювання, яке не приносить полегшення. Відмічається блідість шкірних покровів і слизових, обличчя виражає страх, язик обкладений сірим нальотом, сухий. Живіт спочатку звичайної конфігурації, м'який та малоболючий, за винятком ділянки в зоні странгуляції. Пізніше живіт здутий, позитивні симптоми Валя, Склярова, Ківуля, Спасокукотського, Обухівської лікарні. Швидко виникає тахікардія, гіпотонія, виявляються чаші Клойберга в мезогастральній зоні.

Заворот сліпої кишки– початок гострий, з сильним болем в правій половині живота або в ділянці пупка, живіт асиметричний, позитивні симптоми Валя, Дансе, Ківуля, виявляються чаші Клойберга.

Заворот сигмоподібної кишкичастіше виникає в літньому віці, виникає нападоподібний біль в лівій здухвинній ділянці з іррадіацією в поперек. Нудота і блювання в пізніх стадіях, швидко виникає затримка відходження калу і газів, позитивні симптоми Байєра, Ківуля, Склярова, Спасокукотського, Цеге-Мантейфеля, Грекова, Обухівської лікарні, виявляються чаші Клойберга.

Вузлоутворення – заворот двох чи більше сегментів кишки з утворенням стійкого конгломерату. Клінічна картина така ж, як і при завороті, однак загальний стан хворого більш тяжкий.

Диференційний діагноз проводять з механічною ГКН, динамічною ГКН, розшаровуючою аневризмою черевної аорти, абдомінальною формою інфаркту міокарду, плевропневмонією, перфоративною виразкою, гострим панкреатитом.

Лікування странгуляційної ГКН. Після короткої (1-1,5 години) передопераційної підготовки (сифонна клізма, спазмолітики, знеболюючі, масивна інфузійна терапія з продовженням її під час операції (сольові розчини, плазма, альбумін, рефортан, стабізол, інфезол, лактопротеїн з сорбітолом, оксигенотерапія) проводять оперативне лікування:

  • лапаротомія з розкрутом кишок та ліквідацією штранги;
  • якщо петля кишки нежиттєздатна – резекція, анастомоз «кінець до кінця»;
  • при завороті сигми – розкрут та сигмопексія (операція Гаген –Торна);
  • при некрозі сигмоподібної кишки – її резекція + 10-20 см привідної петлі з виведенням одноцівкового протиприродного відхідника та резекцією до 10 см відвідної петлі з заглушкою (операція Гартмана);
  • при ущемленні петлі в грижових воротах – розсікання защемлюючого кільця;
  • декомпресію і механічне видалення кишкового вмісту тонкої кишки через назогастральний зонд, або девульсія сфінктера прямої кишки і видалення вмісту через пряму кишку.

В післяопераційному періоді: рання стимуляція перистальтики, антибактеріальна і інфузійна терапія.

Обтураційна ГКН може бути зумовлена:

- обтурацією просвіту кишки стороннім тілом, каловим або жовчним каменем, клубком аскарид, безоаром;

- звуженням просвіту кишки за рахунок патологічних процесів в її стінці (пухлина, рубці при хворобі Крона, туберкульоз кишечника);

- стисненням просвіту кишки ззовні: зрощення, пухлина, запальний інфільтрат.

Захворювання розпочинається з сильного нападоподібного болю, який в міжприступному періоді зникає, а потім наростає. В подальшому нападоподібний біль переходить в постійний. Позитивні симптоми Валя, Шланге, Склярова, Спасокукотського, Лотейсена, рентгенологічно – чаші Клойберга та симптом "автошини". При пухлинах клінічна картина розвивається поступово.

Лікування обтураційної ГКН. Після проведення 3-4 годинної передопераційної підготовки (очисна та декілька сифонних клізм, спазмолітична терапія, інфузійно-заміщувальна терапія, антибактеріальна терапія) ГКН може ліквідуватися. В цьому випадку проводять планову операцію після встановлення причини ГКН. При неможливості ліквідувати ГКН консервативними заходами – ургентна операція:

  • при наявності калових мас, жовчних каменів, сторонніх тіл, клубка аскарид – ентеротомія та видалення причини ГКН;
  • при зрощеннях – їх розсічення;
  • при некрозі тонкої кишки – резекція некротизованої ділянки + 10-20 см привідної петлі та 5-15 см відвідної. Анастомоз доцільно накласти "кінець до кінеця" ;
  • при пухлині сигмоподібної кишки – операція Гартмана з видаленням пухлини.

Інвагінація – змішана форма кишкової непрохідності, що має ознаки як странгуляційної так і обтураційної непрохідності, і проявляється як упровадження одного відділу кишечнику в просвіт іншого, цей вид непрохідності складає до 90% усіх видів непрохідності у дітей раннього віку. Характерний вік – 3-9 місяців.. Розрізняють тонкокишечну, товстокишечну та ілеоцекальну інвагінацію.

Самі пускові чинники можна поділити на три групи.

У дітей до 1 року:

1. Функціональні чинники: аліментарні (порушення режиму харчування).

2. Запальні захворювання шлунково кишкового тракту .

3. Механічні фактори: дивертикул Меккеля, пухлини кишечника, вади розвитку кишечника

У дітей після 1 року навпаки.

Якщо ураховувати фонові чинники, їх минущість у дітей до року, стає зрозумілою важливість принципово консервативного підходу до лікування. Внаслідок дії наведенних чинників виникає стійкий спазм кишечника , який під дією перистальтики просувається в каудальному напрямку. Інвагінат просувається вздовж кишки. Його просування супроводжується утягненням усередину брижі та її подальшому защемленні. Порушується венозний кровобіг, виникають стаз, набряк, а потім – діапедез та кровотеча, набряк кишкової стінки, запальні зміни в ній, відкладення фібрину між зовнішнім і внутрішнім циліндрами, їх склеювання. Інвагінат мігрує за ходом кишечника, внаслідок чого може випасти крізь пряму кишку. Циркуляторні порушення призводять до некрозу кишки, перш за все у зоні найбільшого защемлення. Таким чином, як писав Мондор «…захворювання летить галопом і нам, клініцистам не слід рухатися за ним черепашачою ходою…»

Основні клінічні ознаки – нападоподібне занепокоєння, рефлекторна блювота з'їденою їжею, кров'янистий кал ("малинове желе"). При пальпації визначається інвагінат, діагностичну цінність представляє ректальне дослідження. Допоміжним методом дослідження є пневмоколографія. Діаностичний тиск 30-40 мм.рт.ст., не більше 60. Лікування інвагінації визначається терміном захворювання, видом інвагінації та загальним станом хворого. В умовах спеціалізованого дитячого стаціонару консервативне лікування проводиться в перші 24 години від початку захворювання, методом вибору є дозована інсуфляція повітря в товсту кишку. Терапевтичний тиск 80-120 мм.рт.ст. В рідких випадках метою діагностики (у дітей старшого віку) та оцінки стану інвагінату проводиться лапароскопія. Оперативне лікування включає інтраопераційну дезінвагінацію та різні види резекції кишечника.

Динамічна непрохідність – одна з найчастіших форм у дитячому віці. Розрізняють паралітичну (парез кишечнику) та спастичну. Розвивається на фоні інших важких патологічних станів – родова черепно-мозкова травма, пневмонія, сепсис, кишкові інфекції, у післяопераційному періоді при операціях на черевній та грудній порожнинах. Паралітична КН. Характерними є: біль, блювання, затримка газів та калу. Живіт рівномірно здутий, при пальпації – напруження м'язів передньої черевної стінки. Перистальтика різко ослаблена, визначаються симптоми "гробової тиші", Лотейсема. На оглядовій рентгенографії – рівномірне здуття всіх ділянок кишечника. Лікування: усунення причини ГКН, декомпресія назогастральним зондом, гіпертонічна клізма, корекція водно-електролітного балансу, стимуляція кишечника (прозерін, церукал, бісакоділ, 10 % р-н NaCI), електростимуляція кишечника, перидуральна анестезія, сеанси гіпербаричної оксиненації.

Спастична КН: нападоподібний біль без чіткої локалізації, відсутня затримка газів і калу, загальний стан задовільний, живіт звичайний або втягнутий, іноді – напруження м'язів, дрібні арки та рівні. Лікування: усунення причини ГКН, введення спазмолітиків (атропін, но-шпа, папаверин), сифонні клізми, тепло на живіт.

Оперативне лікування застосовується рідше, полягає в проведенні декомпресії (інкубація кишечника) чи накладенні кишкових нориць.

Інвагінація - вид набутої механічної кишкової напрохідності змішаного характеру, який характеризується впровадження одного відділу кишечника в інший, як правило, каудальний (мал. 1)

 

032915 2019 2 

 

Основною особливістю інвагінації кишечника є те, що довгий час немає повної непрохідності кишкової трубки, що визначає своєрідну кліничну картину (мал. 2)

032915 2019 3 

 

Пусковим механізмом розвитку інвагінації є первинний спазм кишкової стінки, який в подальшому стає головкою інвагінату і після розправлення останнього має вигляд «блюдцеподібного вдавлення» (мал. 3)

032915 2019 4 

 

Інвагінація кишечника поділяється на:

А) Тонкокишкову (мал. 4).

 032915 2019 5

 

Б) Товстокишкову (мал. 5)

 

032915 2019 6 

 

В) Інвагінацію ілеоцекальну (мал. 6)

 

 032915 2019 7

 

Основні клінічні симптоми:

1. Біль, напади неспокою.

2. Блювота.

3. Виділення крові з заднього проходу у вигляді «малинового желе» (мал.7)

4. Знаходження пальпованої пухлини в животі.

032915 2019 8 

 

Методи діагностики:

1. Анамнез.

2. Клінічні симптоми.

3 УЗД (мал. 8)

 032915 2019 9

 

4. Пневмоколографія.

5. Лапароскопія.

Пневмоколографія - метод рентгенологічного дослідження кишечника, при якому контрастом є повітря

Тиск при діагностичній пневмоколографії-30-40 мм. рт. ст. Не більше 60 мм.рт.ст.

Рентгенологічні симптоми інвагінації на пневмоколограмі:

Прямий- тінь головки інвагінату.

Непрямий - 1. Повітря в товстому кишечнику.

  1. Відсутність повітря в тонкому кишечнику (мал. 9)

 

032915 2019 10 

 

Тиск при консервативній дезінвагінації 80-120 мм.рт.ст.

 

Рентгенологічні симптоми успішної дезінвагінації:

1. Відсутність тіні головки інвагінату.

2. Повітря в товстому кишечнику.

3. Повітря в тонкому кишечнику у вигляді «бджолиних стільників» (мал. 10)

 

 032915 2019 11

Медичні статті завдяки:

Лікарські рослини

каперси-колючіДія: В'яжучий, сечогінний, антисептичну, знеболюючу, застосовується при іпохондрії, істеричних...
вишня-звичайнаДія: Апетитне, що покращує травлення, дієтичне, проносне, сечогінний, відхаркувальний, антисептичний,...
буряк-звичайнаДія: сечогінний, проносний, протизапальну, знеболюючу, котре знижує кров'яний тиск, застосовується при...